会议现场

  2025年2月23日，由中国社会保障学会主办、中国社会保障学会医疗保障专业委员会承办的第八届全国医疗保障论坛在北京国二招宾馆举行。本次论坛的主题为“创新激发新质力，赋能三医新发展”。全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成为论坛致辞，国家医疗保障局原副局长陈金甫、国家卫生健康委员会体制改革司副司长陈秋霖、国家医疗保障局原直属机关党委副书记兼纪委书记王芳琳、国家医疗保障局大数据中心副主任赵秀竹、国家医疗保障研究院执行院长应亚珍以及山东省医疗保障局副局长李博、河北省医疗保障局副局长高栋梁、南京市医疗保障局局长刁仁昌先后作大会报告。中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任申曙光教授主持了上午第一阶段会议，医保专委会顾问、国家医疗保障局医药管理司原副司长李淑春主持上午第二阶段会议，国家医疗保障局基金监管司原副司长段政明、国家卫生健康委药物与卫生技术评估中心研究员赵琨和西安交通大学教授毛瑛先后主持了下午两个阶段的会议和学术讨论。

  来自北京大学、清华大学、中国人民大学、北京师范大学、对外经济贸易大学、中国社会科学院、北京工商大学、国务院发展研究中心、国家卫生健康委卫生发展研究中心、中国劳动和社会保障科学研究院、南开大学、西安交通大学、西北大学、复旦大学、南京大学、江苏大学、武汉大学、四川大学、中山大学、香港中文大学等30余所高校与科研机构的专家学者、部分省市医保部门、医疗机构代表以及社会组织代表200余人参加了此次会议。

申曙光主持上午第一阶段会议

郑功成致辞

  中国社会保障学会会长郑功成在致辞中首先代表学会对参会的专家学者和医保、医卫、医药行业代表表示热烈欢迎。他指出，医疗保障论坛是中国社会保障学会创设的跨越学界、政界、业界三界，兼顾医保、医疗、医药三方的稳定交流机制，这次会议主题确定为“创新激发新质力，赋能三医新发展”，很有时代性，因为AI已在医疗服务中广泛应用并产生良好效应，大数据技术则为医保治理现代化提供了有力的技术支撑，以创新药为代表的生物医药更是在全面快速发展，我们已经进入了新质生产力推动“三医”发展进步的时代。他接着指出，疾病医疗是当前人民群众最大的后顾之忧，医疗保障与健康提升是最具普遍性的民生诉求，医保改革事实上已处在关键时期的关键时刻，特别需要通过全面优化建制理念、制度结构、筹资机制、运行机制及提高统筹层次等实现理性建制，同时在遵循医疗、医保、医药各自规律的条件下追求并实现有效协同，以进一步增强人民群众对医保、医疗制度的信心。

陈金甫作报告

  中国社会保障学会顾问、国家医疗保障局原副局长陈金甫在题为“AI冲击下的医药治理破壁与创新”的报告中指出，现在的AI科技处于快速发展与深度变革的“AI+”时代，三医系统如何在科技创新中构建高质量发展新范式应关注三个方面：一是关于AGI驱动医药科技创新前景。AGI是对一切以人的技能知识为核心资源的科技创新，AI医药命题与变革在于供需格局、竞争格局、创新能力，将颠覆以人的技能为核心的新资源生成、服务供给。二是关于AI医药对传统医药治理的挑战。AGI+互联网为代表的新科技革命，将重塑资源生成形态和服务供给生态，并给医药治理带来若干挑战，如资源生成认定、服务许可、投入与配置等。三是关于医药科技创新促进的医保治理。在社会主义市场经济体系下，要消除市场壁垒、营造竞争环境、激活利益机制，形成保障、支付、价格三大机制，推进五大重点领域改革，开展“三医”协同发展和治理，打造涵养医药发展的健康生态。

陈秋霖作报告

  国家卫生健康委员会体制改革司副司长陈秋霖在题为“深入贯彻二十届三中全会精神深化医药卫生体制改革”的报告中指出，要将二十届三中全会精神贯彻落实到深化医改的全过程各环节。他强调，深化医药卫生体制改革应关注八个方面：一是实施以人民健康为中心的健康优先发展战略，探索以立法推动建立健康影响评价评估制度。二是健全目标统一、政策衔接、信息联通、监管联动等机制，增强三医改革的步调协同以促进三医协同发展和治理。三是加快以基层为重点的分级诊疗体系建设以有效地提供必要且适宜的医疗卫生服务。四是深化运行机制等多方面的以公益性为导向的公立医院改革。五是健全公共卫生体系。六是推动医药科技创新。七是完善中医药传承创新发展机制。八是为群众办实事。他表示，深化医药卫生体制改革应聚焦“三个更加注重”，坚持系统观念，以系统集成、突出重点、追求实效推动中国特色基本医疗卫生制度不断完善。

赵秀竹作报告

  国家医疗保障局大数据中心副主任赵秀竹在题为“信息为基赋能社会保险事业高质量发展，以医保为例”的报告中指出，信息技术的发展为社会保险事业注入了新的活力，推动了医保服务的智能化、精准化和高效化，发挥了医疗保障事业高质量发展的赋能作用。她表示，信息技术推进医保制度建设进展主要表现为四个方面：一是药品耗材追溯信息采集工作以药品追溯码为突破口构建起全链条信息可追溯的药品追溯体系，有效维护群众用药安全、遏制药品回流倒卖串换。二是借助医保信息化优势，拓宽医保个账共济范围和地域，实现全国范围内的医保个账省内互济和多个统筹区的跨省共济，提升了医保基金的共济能力。三是医保影像云共享助力检查检验结果互认，疏解群众检查费力、费时、费钱的堵点。四是一人一档建设巩固了参保质量，医保商保一站式结算赋能商业保险高质量发展。

应亚珍作报告

  国家医保研究院执行院长应亚珍在题为“医保支付改革有关思考”的报告中指出，按病种付费具有比较优势，但是目前医保支付方式改革还面临着一些困难和挑战，其中医保方面表现为人力和专业能力不足、病种付费特性掌握应用和机制实施不到位、三医改革不协同等，医院方面表现为消极应对、利益驱动下的行为变异和管理走偏走样等，宏观环境方面表现为医保筹资受限于待遇保障“刚性”、医疗资源配置总量失控且结构失衡以致医保支付改革杠杆效应被抵冲、居民医保筹资有限以致部分地区支付率不足等。她认为，提质增效、深化改革应关注五个方面：一是预算、病种、支付标准和支付率等核心要素应当科学规范，二是关键机制实施到位并实现实施过程的标准化、规范化和常态化，三是丰富国家病种目录库并制定国家统一技术规范，四是关注外地住院病人多的医疗机构并实事求是测算支付标准以推进异地按病种付费规范实施，五是有序推进DRG/DIP融合研究。

李淑春主持上午第二阶段会议

李博作报告

  山东省医疗保障局副局长李博在题为“夯实基础支撑、强化数据应用，充分发挥医保对医药机构和产业的赋能作用”的报告中指出，山东省医保局通过搭建基础设施、建设基础系统、构筑基础指标筑牢数字底座，通过“一本帐”管理、“一站式”浏览、“一平台”调度搭建数字高铁，通过医保智显、医保智查、医保智析、医保智联、医保智享推进数字集成，夯实基础支撑。他还指出，山东省医保局通过赋能医药机构健康发展、医药产业创新发展、医保改革管理服务强化赋能应用。他表示，下一步将以新质生产力为引领，聚焦“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，通过DeepSeek大模型接入，使医保智显更丰富、智查更便捷、医保智析更专业、医保智联更畅通、医保智享更安全。

高栋梁作报告

  河北省医疗保障局副局长高栋梁在题为“以‘绣花’精神推动基金监管工作做细做实”的报告中指出，医保基金面临监管挑战，河北省医保局转变思路在“不能”上下功夫。他表示，河北省医保局推进监管工作精细化的具体做法包括四个方面措施：一是通过医保支付资格管理积分约束“一支笔”，打通挂号系统实现积分结果公示；二是开发信息系统实现不网采不结算监管、不扫追溯码不算结算接管；三是管控门诊慢特病超病种范围购药、超量购药、重复购药；四是建立DRG/DIP特例单议逆向监管和大数据线上线下巡查机制，内外协同压实定点机构主体责任和医保部门监督责任。

刁仁昌作报告

  南京市医疗保障局局长、一级巡视员刁仁昌在题为“数智赋能‘三医’协同高质量发展”的报告中指出，回顾南京“医保高铁”的建设历程、总体情况、运行成效，“医保高铁”汇聚了医保、医院、医药大数据，实现了数据联通、数据供给和维护、数据规律性总结和评价规则建立、应用场景设计、医保经办方式的转变，具有快速、平稳、精准、全面、高新、认可等特点，不仅在医保基金管理、招采治理、支付改革等方面取得显著成效，同时带动了基层医保服务，促进了“三医”协同发展和治理，形成了医保发展新生态。

陈文作报告

  复旦大学教授陈文在题为“创新药与商业保险”的报告中指出，在明确创新药价值实现路径的前提下，医保准入作用的发挥是通过买什么、如何买实现的，基本医保不可能覆盖所有创新药，医保准入只是药品政策体系的重要一环，寻求补充保障是各方的共同诉求。他表示，基于已有的政策信息及普惠型商保特邀目录的经验，医保丙类目录确定具有显著的现实意义。尽管存在利益相关方博弈、商保投保意愿、商保待遇保障内容等多种挑战，医保准入是创新药价值实现的重要环节、药品政策体系的组成，创新药商保准入作为促进医药产业创新发展的新动力需要共建共享。

赵琨主持下午第三阶段会议

杜鑫作报告

  北京同仁堂（集团）有限责任公司副总经理杜鑫在题为“国家医保谈判药品双通道管理：北京落地执行情况介绍”的报告中指出，国家建立国谈药“双通道”管理机制后，北京市自2023年起通过完善国谈药落地保障机制、明确药店遴选原则、完善医保支付政策、加强监测确保规范安全使用等举措，明显提高了报销比例，减轻了患者负担。他表示，下一步期待北京继续扩大“双通道”管理范围，按照“双通道”管理原则对定点医疗机构和协议定点零售药店进行管理，保障国谈药供应、提升患者用药可及性。

赖诗卿作报告

  福建省医疗保障局原局长赖诗卿在题为“加快建立医保支付标准制度”的报告中指出，建立医保支付标准是药品价格形成机制的政策方向，医保支付标准的政策内涵应把握好“保障基本”“结算基准” “发现价格”“引导价格”四要素。他表示，我国虽尚未建立统一的制度，也一直在探索分类形成支付标准，如新纳入医保目录的独家药品通过国家谈判确定支付标准、新纳入医保目录的非独家药品通过竞价确定支付标准、仿制药通过药品集中带量采购确定医保支付标准等。他认为，药品分类、数据采集、测算方法、动态调整、监督评估共同构成了医保支付标准形成机制，而建立医保支付标准制度体系需要三医协同治理。

俞善浚作报告

  江苏省医疗保障局原一级巡视员俞善浚在题为“浅谈三医协同”的报告中指出，以斗拱建筑的构建思路考察三医协同，协同的结果应使各方获益、整体加强、共同发展。他认为，三医协同具有多元性、系统性、持续性、专业性等特征，要不缺位、不越位、常换位，跳出“三医”看协同则要各方遵守规则、遵守规律、尊重对方、沟通交流。在不同的挑战和目标下，三医互相之间可以是战友、同学、伙伴。

王宗凡作报告

  中国劳动保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任王宗凡在题为“长期护理保险制度：目标定位与落地实施”的报告中指出，长期护理保险制度要回应人口老龄化和家庭结构变化的现实背景，以社会保险制度模式为选择，以全民覆盖、保基本和提供服务保障为目标定位。他认为，我国长期护理保险制度落地实施过程中要关注筹资机制、资格准入与需求评估、待遇保障、经办管理、制度衔接、商业补充险、部门协同等内容。

段政明主持下午第四阶段会议

姚岚作报告

  华中科技大学医药卫生管理学院院长姚岚在题为“‘三医协同’实现路径探讨”的报告中指出，医疗保障是重要的社会保障制度安排，需要权衡三方利益以实现费用和质量均衡。她还阐述了支付方式改革等医保与医疗协同发展的多种方式，提出可开展病组盈亏分析、优化病种结构等工作，实现结余共享、超支分担、合作共赢。

杨燕绥作报告

  清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在题为“管用高效支付机制：紧密型医共体总额付费”的报告中指出，中国医疗保障制度具有闭环管理的体制优势，但需要加强机制建设。她认为，医疗联合体是互联网时代以人为中心的医疗资源配置，基于医保总额付费可以建立以健康为中心的利益相关人合作与激励机制。她表示，应贯彻中央改革精神以探索对紧密型医疗联合体实行总额付费、做好人头加权分组预算、实行覆盖住院（DRG/DIP）门诊、康复、安宁疗护的大总额预算管理，结合典型地区实践经验，通过合规性监督和康复绩效评估与奖励等方式提升服务质量、激励医疗集团主动维护健康。

简伟研作报告

  北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系主任简伟研在题为“医防融合的政策意涵和国内实践”的报告中指出，在当前病人量持续增加且流向集中于三级医院的严峻背景下，医防融合意义重大。他表示，结合对部分地区医院、医联体/医共体层面探索实践的分析，应以当前深化三医协同治理的改革为契机，结合完善医务人员薪酬制度、建设紧密型医联体、探索以人群健康为导向医保支付制度等举措，进一步促进医防融合。

董升作报告

  河北医科大学第一医院副院长董升在题为“商业保险在医院的探索与实践”的报告中指出，在医院运营进一步承压的大环境下，商业保险为医院提供了新机遇，可通过与商保公司合作，建立“一站式”结算平台，实现快赔直赔，吸引商保患者。他表示，医院可结合专科优势，打造专病险，实现医险深度融合，通过创新合作模式，实现政府、患者、医院和保司的四方共赢，为患者提供更好的医疗保障。

  在学术讨论阶段，西安交通大学教授毛瑛主持讨论，中国人民大学教授仇雨临、江苏省医疗保障局信息管理处处长卢银桂、首都医科大学宣武医院医保办主任焦卫平、重庆市医疗保障研究会副会长辛泽龙、广东省医疗保障局价采处原处长陈小玲分别就“如何看待三医协同”“如何看待医保改革”“医保如何高质量发展”等问题发表了各自的观点。

  与会专家学者一致认为，党的二十大开启了建设社会主义现代化国家的新征程，建立全民医保制度的根本目的就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。当前，新质生产力成为高质量发展的内在要求和重要着力点，AI等创新技术对医药治理、医保支付改革、三医协同、基金监管、商业保险与医疗融合等医保领域产生强烈冲击，要利用数字技术赋能医保治理，创新推动发展，强化基础，增强协同，保障全周期，实现治理现代化。

  最后，中国社会保障学会副会长、医保专委会常务副主任严娟代表医保专委会向参会的各位领导、专家学者及一如既往支持专委会的同道同仁表示崇高的敬意和谢意，请各位专家继续携手并进，在深化医疗保障制度改革、提升人民群众健康福祉的道路上不断前行。医保专委会将在学会的领导下，继续深耕专业领域，开展深度研究，为推进中国式现代化贡献智慧和力量。