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【中国卫生杂志】申曙光:医保基金监管,向立法长效迈进一步2019-04-19

        近些年,随着医保基金规模不断扩大,医保支出快速增长,且出现欺诈骗保和浪费严重等问题,给医保基金监管带来较大的风险与压力。我国医保制度改革尽管经历了20多年的历程,但立法一直没有跟上,法律层次低、各地规定不一致、监管手段有限,一定程度上导致了医保基金监管效果不尽如人意。今年4月,国家医疗保障局官网发布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,向社会公开征求意见。相信《条例》的正式发布,将为加强医疗保障基金监督管理、保障基金安全、提高基金使用效率、维护医疗保障相关主体的合法权益提供更明确、更有力的法律依据。

        监管立法正当其时

        目前,我国全民医保体系已经基本建立,“病有所医”的目标正在向“病有良医”的新目标转变。同时,医保和医疗卫生作为“民生难题”受到的关注快速上升,医保基金安全更是受到高层领导的高度重视和全社会的高度关注。推动《条例》印发,可谓正当其时。

        贯彻落实依法治国、依法行政的必然要求。从发达国家和地区的情况来看,医保基金立法是一个庞大的体系。然而,目前我国的医保基金监管主要依据粗线条的《社会保险法》,国家层面尚无独立、完整、可操作性强的法律法规体系。立法滞后使得很多监管工作非常被动,如地方实践在医保违规违法行为调查、取证、界定、处理、处罚时,常面临法律授权不够、职责权限不清、标准规范不明等问题。可见,医保基金监管实践确实急需一部能够从制度层面明确各级政府及相关部门监管责任、厘清各方权利义务关系、可操作性强的法规条例。

        保障医保基金安全和可持续发展的需要。年收入超过2万亿元的医保基金,是全国近13.5亿参保人员的救命钱。医保基金的安全不但关系到广大群众的切身利益,关系到医保制度的长远发展,也直接关系到整个社会的和谐稳定。《条例》的印发,有利于医保管理部门通过常态化、法治化的监管方式履行监管职责,保障医保基金的安全和可持续发展。

        打击欺诈骗取医疗保障基金的需要。医疗保险制度涉及主体多、牵涉面广,医保基金监管业务链条长、风险因素多、风险点多,且医保制度实际上是一种委托代理关系、具有“第三方付费”的特点,从而造成医保基金管理难度大,这也是医保容易出现欺诈骗保问题的原因。同时,从实际情况来看,近年来欺诈骗保案件层出不穷,形势严峻。《条例》的印发,有利于明确监管责任、加强监管力度,使医疗保障行政部门在做处罚时有法可依、有据可循。

        多样化方式形成综合性监督

        此次发布的《征求意见稿》中,有几处颇为引人注意。首先,扩展了“医保基金”范围:除了基本医保包含的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险外,生育保险、医疗救助等专项基金也包括在内;大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理,也依照《条例》执行。可以说,这是一种广义的医疗保障,突破了过去的狭义的医保基金范围,这与国家医疗保障部门的工作职责是相对应的。

        提供了多样化的监管方式:政府医疗保障行政部门日常对经办机构、定点医药机构、参保人及医疗救助对象的检查;建立医疗保障领域的信用管理,纳入社会信用管理体系;建立定点医药机构信息报告制度;建立飞行检查机制;建立智能监控信息系统;建立欺诈骗保举报奖励制度;人大监督;社会监督。这种多样化的监管方式适应了医保基金管理链条长、风险点多、骗保隐蔽性强的特点,有利于形成综合性监管。

        首次明确参保人个人义务:主要包括不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人、不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金等。从监管实践来看,查处的欺诈和违规行为有相当一部分属于个人账户方面出现的问题,也有一些案件直接牵涉到参保人,因此明确参保人个人义务有利于强化医保基金监管。

        严格法律责任、可操作性更强:对于定点医药机构与协议医师药师的各种违规行为,按情节轻微、情节较重、情节严重、情节特别严重4档进行了详细划分和说明。处罚标准包括警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门等。对于骗保的个人,若将医疗保障凭证出租出借骗保的,将暂停联网结算待遇不超过12个月,视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款;若伪造变造票据、处方、病例等骗保,将暂停联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额5倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

        有效利用基金应受激励

        《条例》的出台将为实现医保依法监管打下一定基础,并向最终实现立法长效监管又迈进一步。但是,此次《征求意见稿》具有一定的“应急性”,或可解一时之需,顶层设计性还有待完善,以实现长效监管。

        由于《征求意见稿》是医疗保障基金使用监管条例,提出的“监管”仍属于狭义的范畴,对于过度医疗等问题没有系统的考虑。长期来看,应在科学控费的前提下,以包括互联网和大数据技术、人工智能等在内的科学的手段和多种指标体系为支撑,合情、合理、合法地进行监管。

        同时,既要重视对相关主体违法行为的惩罚,更要建立对医保基金有效使用的激励机制。医保基金监管不是有关各方的“利益博弈”,确保医保基金有效使用,需要形成一种良好的医保监管文化,需要建立良好的诚信机制,需要医保、医疗、参保人员形成合力,为医疗机构有效地使用医保基金、更好地提供医疗服务创造更好的制度环境。特别是,医保基金监管在控制医药费用不合理增长的同时,也应该实现对高效医疗服务的内在激励,提高医疗服务质量,这样才能将医保与医卫、医院和医生的目标统一起来。

        (作者:申曙光,中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任、中山大学教授)

        (原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/zg1LK7_07P_6Pay1zsidog)

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