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医保专委会在沈阳、无锡举办支付改革DRGs培训会
信息来源:新闻中心 时间:2018-04-23 浏览量:88

    2018年4月12日-13日、26日-27日,中国社会保障学会医疗保障专业委员会先后在沈阳和无锡举办“医疗保险支付改革DRGs高级培训班”,以会代训。此举是为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)等文件精神,促进DRGs技术在医保支付管理中的应用推广,切实提升地方的DRGs应用能力和水平。中国社会保障学会副会长申曙光、国家卫生健康委员会体改司监察专员赖诗卿等出席活动,人社部医疗保险司管理处处长黄心宇、人社部社保中心处长刘娟、财政部社会保障司医疗保障处副处长沈维、中国政法大学民法学院副教授娄宇、北京师范大学教授金承刚、中国社会保障学会医保专委会副秘书长胡牧、北京市医疗保险事务管理中心副主任郑杰、江苏省医保中心主任陈敏仁、沈阳市医保局局长韩春丽,沈阳市医保局巡视员马凝、沈阳医学院附属中心医院院长曾宪东、江苏淮安市医疗保险事务管理中心副主任王樱、云南昆明市医保局副局长王晓红等做了基本理论及试点城市经验专题报告。中国社会保障学会副会长申曙光教授、医保专委会主任委员韩凤、中国社会保险学会专业委员会主任委员周红、医保专委会秘书长严娟先后主持了培训会。

    来自天津、河北、山西、辽宁 、吉林、上海、江苏 、淅江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、陕西、甘肃、青海、宁夏等18个省及部分统筹地区的人社部门、社保经办机构、地方卫计委、医院医保办以及医院院长等300余人参加系统性地知识培训和经验交流。 

培训会现场

医疗保险支付改革DRGs高级培训班(沈阳站)会议实景

培训会现场

医疗保险支付改革DRGs高级培训班(无锡站)会议实景

中国社会保障学会副会长申曙光教授主持会议

    申曙光副会长首先代表中国社会保障学会向各位授课专家表示敬意和感谢。并就培训的重要性、必要性、目的、内容及培训的要求做了简洁说明。申曙光副会长指出,医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆,国办发〔2017〕55号明确要求,“各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点”, DRG已经上升为国家行动,是医保制度完善的重大举措。本次培训班邀请到多位专家教授从DRG基本理论概述和国内外可值得借鉴的做法,从不同角度剖析DRG推广应用的关键环节,请地方同志介绍可推广的实际经验。培训班特别安排了讨论互动环节,与会代表可随时提出问题,通过这种形式达到上下结合、点面结合、国内外结合,广泛深化讨论的目的,达到指导实践的作用。 

中国社会保障学会医保专委会主任委员韩凤主持会议

    韩凤主任委员指出,此次培训班定位为“医保支付方式改革DRG高级培训班”,主要是基于两点:一个是授课的老师比较高级;二是授课的内容比较高级。授课老师有长期从事医疗保险、政策制定和经办管理服务的工作的人社部、财政部的几位处长,卫健委的司长也亲自到会授课。有人社部门、地方从事医疗保险的工作,特别是已经探索案例、开展按疾病诊断相关分组付费方式试点的像北京市、沈阳、淮安、昆明等等一些地方的介绍。有从事医疗机构方式改革研究和专家学者授课。我们请了几位专家和教授,特别是胡牧老师从事DRG实践研究多年,有一套的理论和技术的实施方案,相信有他们的授课和指导,大家一定会收获颇丰。

中国社会保险学会专业委员会主任委员周红主持会议

中国社会保障学会副秘书长、医保专委会秘书长严娟主持会议

国家卫生健康委员会体改司监察专员赖诗卿演讲

    在沈阳培训班上,国家卫生健康委员会体改司监察专员赖诗卿围绕《新时代,医改开启新征程——兼述DRG在医改中的意义》做了发言。他说:国办发[2017]55号文件是纲领性文件,是保障基本,建立机制,需要学习和领悟的是激励约束机制和协商谈判机制,这是文件的核心和根本。DRG是平衡医院、医保和患者三者关系的政策工具。DRG四大特点:全覆盖性,基本覆盖所有住院病人;成本一致性,每个DRG组都有相同的相对权重,每个组的相对权重等于该组DRG患者的平均成本与所有住院患者平均成本的比值,DRG组的相对权重应在全国使用统一标准;动态调控性,全国统一发布分组和相对权重,地方自行确定费率;可比较性,同一DRG组的病例具有临床相似性和资源消耗相似性。

人社部医疗保险司管理处处长黄心宇演讲

    人社部医疗保险司管理处处长黄心宇表示,推进DRG,任重道远。实施DRG需要的基础条件、准备工作是非常复杂的,对难度要有充分的认识,需要有一定基础:1、要医疗和医保技术标准统一。2、要病案首页的书写规范。3、要有一定数量和质量的数据积累。4、需要专业的编码员队伍。5、需要互查机制和专家团队支持。要引进竞争机制,同病同价,优胜劣汰。通过权重和费率调整引导大的医学中心收治危急重病人,轻症病人没有钱赚的,让二级医院承担更多的任务。

人社部医疗保险司管理处副处长刘嘉月演讲

    人社部医疗保险司管理处副处长刘嘉月从医保的现状、发展趋势等方面对支付方式改革以及改革方向进行分析。她表示实施DRG可能软件不是问题,分组器也不是问题,最关键的是建立规范的病案管理体系,能够从中完全、准确无误的提取医保需要的管理信息,病案首页实际上就是管理信息的浓缩,同时要建立一支高水平、专业的编码员队伍,以及相应的监督检查控制机制。这些规则、软件的建立其实并不复杂,但是要建立行之有效的体系,能够灵活应用,并且有利于医保管理,才是真正推动DRG的任务,真正任重而道远的任务。

人社部社保中心协议管理和标准处处长刘娟演讲

    人社部社保中心刘娟处长在两次培训中详细介绍了《医疗保险支付改革与DRG支付》。她说:医疗保险的基本矛盾,是有限增长的医疗保险基金供给与无限增长的医疗服务需求之间的矛盾。支付方式改革总体思路:一个目标是总额控制,两个机制是谈判协商和激励约束,三个环节是年初定总额、每月支付、年底清算,四个结合是结合协议管理、结合付费方式、结合医保医师、结合智能监控。实施DRGs付费不仅仅是费用控制问题,更主要的是引导医院进一步实施内部精细化管理,加强成本核算。要坚持总额预付下,DRGs支付+按项目支付。要关注DRGs付费可能出现的问题:1.诊断升级,2.增加门诊服务和手术服务。3.推诿重病患者。要加强此方面的研究。

财政部社会保障司医疗保障处副处长沈维演讲

    财政部社会保障司医疗保障处副处长沈维围绕在两次培训中都围绕《关于医保支付方式改革的几点思考》进行发言。他指出:在逐步建立区域总额控制基础上,住院以按病种付费DRG为主,基层门诊以按人头付费为主,其他付费方式为补充的复合型支付机制,实现对险种、患者和服务内容的全覆盖。建立医保经办机构与医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制,争取医疗服务提供方的理解与支持。要健全医疗服务质量考核评价机制,将考核结果与基金支付挂钩。建立健全结余留用、合理超支分担的激励约束机制,完善医疗机构内部考核和收入分配机制,充分调动医疗机构及医务人员控制成本的积极性。他说,财政部门要考虑探索建立与经办机构工作绩效挂钩的激励约束机制,提高其推进支付方式改革、强化基金管理的积极性。要建立对地方的指导督促机制,各省可通过设立专家库、改革案例库,组织经验交流等方式,加强对统筹地区的技术支持和指导,以持续推进改革。要重点推进DRG付费,要做到全国统一分组。

中国政法大学民法学院民法副教授娄宇在两次培训中以《“医”“保”之间滴入“润滑油”——推行DRG之后的新问题与解决方案》为题,从法律和政策的角度解读DRG的运作机制。他说:DRG的实质,是统筹地区内医疗费用总额预算一定情况下,按照每个病组耗费医疗资源占总病组医疗资源的比例,分配医疗费用。所以实质是在各病组之间进行合理比例的分配,通过引入权重,不再纠结于每个病组的纯粹费用,模糊了每个病组纯粹费用,优点是模糊了医和保之间的利益纠葛,滴入了一滴“润滑油”。个案治疗总有特殊性,需要建立一个机制解决个案争议,这又是一滴“程序化的润滑油”,服务于矫正正义。个案的处理办法保证一贯的应用,克服同案不同判。

北京师范大学卫生经济学教授金承刚在培训中详细介绍了《支付方法改革与DRG》。他说:可从三个维度看医改的目标实现的程度,即可及性、有效性及效价比较。DRG是一个对住院病例的分类系统,有了分类,就可以测量,就有了有效的谈判,没有分类,就不知道医疗服务的难度和数量。另外,临床相近:如果我们把资源消耗相近的分到一组,显然没有临床意义。但是,把临床相近的分到一组,就有重要的临床意义。对于医保来说是可以进行比较,这就是DRG区别于其他系统的重要特征,也是医生心服口服接受DRG的一个特点。资源消耗相近(同质性):不仅仅要把临床上相近的分到一组,DRG设计还进一步将资源消耗相近的住院分到一组。适当的组数:组数太多,则每组的病例就少,如果病例少,统计分析的结果就不稳定,就难以知道医院之间的指标是否真正有差异。组数太少,则把不同的住院归入到一组,则失去了临床意义。所以,组数不能太多,也不能太少。

医保专委会副秘书长、北京DRG-PPS项目组负责人胡牧演讲

    中国社会保障学会医疗保障专业委员会副秘书长、北京DRG-PPS项目组负责人胡牧围绕《DRGs与医改》进行讲解并展开讨论。他说:如何让患者满意?医疗最大的问题是伦理问题。第三方付费,参保人员角色转变,出现了逆选择,缴费越少越好,花钱越多越好。DRG可使供方和保方站在一个战线,有利于医生利用所学专业知识和技能减少过度医疗。无论哪一级管理者首先是要承担起社会责任--共济,管理者决不能采用机械管理的方法层层分包。第二就是通过提高效率,医疗保险机构可以引进资源消耗会计方法记录好医疗项目实际使用情况,依据帕伯托“八二法则”,对供给侧进行结构调整,重新进行权重计算,有利于价值取向的调整;医院管理者需要优化服务流程,提高单位产出;医生和护士提高临床路径入组率和完成率,确保医疗安全。

    北京市医疗保险事务管理中心副主任郑杰在培训中详细介绍了《北京市按疾病诊断分组(DRG)技术应用情况》。他指出:DRG的核心技术,就是分组。面对市场不断试错,找到问题,不断地修正问题。他说,2017年我们召开了37次专家论证会,一共340名专家对BJ—DRGs1.0版本进行了为期半年的研究论证。把分组器生成了2.0版,病组扩大到了752个。并邀请了社会知名的专家一起来进行分组论证,让大家来说这个东西到底合理不合理。去年我们对全市420家医疗机构进行检查,共抽查病案17117份,发现问题病案7475份,占总数的45%,其中1607份对DRG付费有影响,占9.7%。我们使用DRG,与其说DRG是一个管理方式,倒不如说DRG的出现,更大的意义是推动了医疗市场的标准化。

    江苏省医保中心主任陈敏仁在无锡培训班上介绍了近年来江苏省在推进医保支付方式改革方面的进展。他表示江苏省推进医保支付方式的改革,积极探索建立多元付费方式的模式,突出在四个方面,一个是全面做成等额控制;二是积极推进按病种付费;三是完善按人头付费方式;四是启动了DRG付费方式。DRG是医保方式改革的关键抓手,江苏省积极进行探索,明确将无锡作为DRG试点城市,要求无锡强化病案首页管理,提高病案归类管理水平和疾病组的工作,同时加强对编码名称规范水平,完善成本体系,促进医疗机构提高绩效,控制费用。

    沈阳市社会医疗保险管理局局长韩春丽指出,沈阳市医疗和社会保险于2015年起按照“先管理后付费”的模式,开启DRG医保付费的管理,使用北京DRGs分组器,采取分组管理与病案规范同步进行,培养并建立了一支由病案、临床、信息、医保人员组成的60余人的病案质量管理核心团队,以DRG付费为核心和主线。2018年1月启动了DRG全病种的付费。DRG运行第一季度,付费结算流程顺畅,信息系统运行稳定,审核监控管理全面到位,9家试点医院职工医保的住院人次与医疗总费用双下降。与2017年比,一季度9家试点医院住院人次下降1.7%。全市住院医疗总费用与上年同期相比下降2.4%。 

    沈阳市医保局巡视员马凝重点讲解了《DRGs与医保付费管理》。她说:DRGs医保付费管理是一个复杂的系统工程,DRGs医保付费管理,一定要做好病案质量、数据质量和系统支撑的评估工作,医院编码员的组织和培养是至关重要,他们有着独立的专业技能,不是简单的翻译器,要对主诊选择、手术操作、其他诊断进行核查和赋予编码,合理设计总体推进方案和管理目标。医保要成为DRGs付费管理的主导者,与医疗服务提供方共同制定标准和规范,以确保付费顺利实施、审核监管到位。合理的组织体系是推进DRGs医保付费管理的重要保证,专业的核心团队是推进DRGs医保付费管理的必要条件,强大的信息系统是推进DRGs医保付费管理的技术支撑。

    沈阳医学院附属中心医院院长曾宪东围绕《DRG支付环境下的医院管理》详细介绍了本院在管理过程中遇到的困难与收获。曾院长表示DRG支付,绝对不只是控费的,DRG将给我们提供一个非常广泛的平台,通过规范的医疗行为改变流程、提高效率,同时自定义路径,诊疗越来越规范,这是一个良性循环。

    江苏淮安市医疗保险事务管理中心副主任王樱详细培训了《总额控制下的病种分值结算中融入DRG的运用思路》。淮安市从2003年开始进行了病种分值支付方式。从个体上就模糊了病和具体钱之间的关系,实现了基金总量客观的分配,它在不同程度上规避了如何分配下指标的问题。DRGs带来的是医院间医疗绩效的评价比较,应用了DRG以后,可以使点数更科学并带来了标准的统一。在病种分值结算的时候,融合了DRGs进来,把总额控制下的病种分值结算,转化成了总额控制下的病例分组分值结算,是两两结合得到的共赢的结果。

    云南昆明市医疗保险局副局长王晓红在培训中介绍了昆明市在DRG实施中的经验与教训。昆明市在2018年DRGs的推进过程中因编码库版本不统一,花费四个月才解决此问题,从而阻碍了昆明市DRG整体推进进程。她认为在实施DRG时,统一的相关标准和版本都至关重要。标准相同分组才会准确,评价和付费的结果才会相对的公平。

    两次培训是由中国社会保障学会医保专委会主办,博福—益普生(天津)制药有限公司和北京均衡病例组合技术研究中心协办,医保专委会从去年开始筹备DRG高级培训班,从培训内容和讲者的邀请都做了精心的安排和筹划。培训班问卷调查结果显示,参加培训的学员对培训的内容和组织工作给予了高度评价, 通过参加培训,提高了对医保支付方式改革重要性,特别是对DRG的认识和理解,将有助于推动医保支付方式改革。

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