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专访郑功成:医疗保障立法框架如何搭建
信息来源:财新网 时间:2021-07-19 21:45:56 浏览量:270

全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成

  由国家医保局发布的《医疗保障法》草案征求意见刚刚结束,但行业围绕立法的讨论还在持续。此次立法定位于医疗保障领域的“基本法”、“综合法”,关乎今后中国医疗保障制度的模式和走向,影响力不容小觑。

  此次立法前,2010年颁布的《社会保险法》是医疗保险的基本法律依据,其中,   “基本医疗保险”章节共10条,仅对覆盖范围、制度模式、资金来源、享受待遇条件等作出原则性规定,已无法满足实践需要。除了今年2月颁布实施的《医保基金使用监督管理条例》,国内至今无单独的医保行政法规和医疗保险法,立法基础十分薄弱。

  立法的滞后已严重影响实践工作。2018年国家医保局成立后,“无法可依”的窘境凸显,尤以基金监管最为突出,亟待立法补位。国家医保局2019年法治政府建设年度报告披露,“1部法律+3项法规+3个规章”的五年立法目标在当时已确定。其中,医疗保障法作为上位法,统领着医保制度发展全局,是立法工作的重中之重。

  据财新记者了解,在此次医疗保障法征求意见稿发布前,全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成等人曾起草《医疗保障法》草案(专家代拟稿),并提交国家医疗保障局和全国人大社会建设委员会,草案就多项制度改革的关键议题提出建议。郑功成曾在20192020年连续两年在全国两会领衔提出医疗保障立法议案,今年2月在向中共中央、国务院、全国人大常委会主要领导提出完善社会保障体系的系统建议中再次提出尽快制定医疗保障法的建议。据全国人大常委会2021年度立法工作计划,医疗保障法已被列入预备审议项目。今年6月,国家医保局正式发布征求意见稿。

  郑功成称,医疗保障制度运行以来,既往政策规制已形成日益固化的失衡的利益格局,有待立法指出方向。比如职工医保个人账户、退休人员不缴费、以户籍为依据参加居民医疗保险、居民医疗保险按照人头等额缴费制等在改革探索中均有其特定背景,但又均明显有违医疗保险制度的客观规律,有损制度公平。“不改革这些制度性缺陷,医疗保险制度便无法真正走向成熟、定型。”

  近期,国家医保局亦集中释出多份建议提案答复,为医疗保障立法工作造势。国家医保局称,《社会保险法》中关于医疗保险(生育保险)的立法内容已明显滞后于医疗保障改革发展形势,无法为医疗保障整体改革发展提供充分的法治保障,修改《社会保险法》、推进医疗保障单独立法势在必行。

  围绕当前医疗保障立法工作的背景、重点和难点等议题,财新记者近期专访了郑功成。以下是对话整理实录:

  财新记者:国家医保局不久前发布了《医疗保障法》草案并公开征求意见,你对征求意见稿的总体观感如何,对于意见稿有哪些主要建议?

  郑功成:制度医疗保障法是我多年期望的一件大事情,因为医疗保障是整个社会保障体系中唯一覆盖全民且涉及关系最复杂、业务链条最长的重大制度安排,以法定制、依法实施不仅是这一制度的内在要求,也是国际通行的惯例。放眼全球,世界上第一部社会保障法律是德国在1883年制定的医疗保险法,日本的首部社会保障法律也是医疗保险法,这表明了医疗保障制度对法治的要求要高于其他制度。

  近期国家医疗保障局发布医疗保障法草案征求意见稿,广泛征求社会各界的意见建议,是开门立法、民主立法的有效形式,大家提出的有益建议一定会为草案的进一步完善起到促进作用。我认为,这是一个较为成熟的法律草案,它基本涵盖了我国医疗保障制度涉及的各个方面,不仅体现了中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的精神,而且将以往改革中形成的实践经验上升到法律规制的层次,对以法制规范的不足进行了有效弥补,从而为全国人大常委会制定一部有质量的法律奠定了较好的基础。

  当然,法律的制定从来都不是一蹴而就的,任何法律都是在不断修订中走向完善的,医疗保障法草案征求意见稿只是立法的第一步,其中还有一些问题值得研究并需要妥善处理,如将医疗救助作为补充保障就不太合适,因为医疗救助是政府负责的法定制度安排,与单位主导的职业福利性质的补充医疗保险或医疗补助、市场主导的商业健康保险及社会力量主导的慈善医疗并而论之就不合理;再如职工医疗保险的强制性依然限于传统的正规就业,对灵活就业人员只是鼓励参加职工医疗保险,亦难以适应新业态蓬勃发展带来的灵活就业正在成为主流就业方式下的劳动者的需要,在新的历史条件下,包括职工医疗保险在内的所有社会保险均应当淡化劳动关系强化劳动者的身份,并以公平、有效保障劳动者权益为追求目标等。

  希望在国家医疗保障局征求意见并进一步完善法律草案后,经司法部、国务院等法定程序后,能够早日提请全国人大常委会审议并最终制定这部重要法律。

  财新记者:当前医保立法的现状如何,制定《医疗保障法》为何如此迫切?

  郑功成:受部门与地方分割管治的体制性障碍、渐进式改革的路径依赖、利益格局固化不易调整、行政部门主导立法的传统等多种因素影响,中国现行医疗保障制度的实践依据,主要是从中央到地方的各种政策性文件,法治化水平严重偏低。

  其中,部门与地方分割管治的体制性障碍是造成政策性文件主导的根本原因。比如,城乡居民医保未并轨以前,人社部门负责管理城镇人口的医疗保险,卫生部门负责管理农村居民的医疗保险,实践中两部门各自为政,不仅制度无法统一,经办服务亦各成系统,甚至出现政策及效果对冲情况。2018年国家医保局的成立扫除了部门分割的体制性障碍,但原有格局形成的政策分割后果短期难以消除,统一立法难度加大。

  政策性文件主导致使医保领域违法违现象高发,人民群众对保障的预期不清,同时各方权责边界不清,尤以筹资缴费责任失衡最为突出,严重影响制度可持续运行,制度的公平性与统一性也受到损害。比如,职工医保单位与个人的名义缴费责任分别是工资额的6%2%,现实中个别地方单位缴费已提高至9.5%甚至更高,居民医保2003年试点时确定的政府补助与个人缴费之比为21,目前部分地区已达到3141,甚至101。个人缴费责任的持续相对下降,既制约着我国医疗保险制度保障水平的提升,也影响到了制度的可持续发展,从而是需要通过立法加以矫正的一个重要方面。

  从医疗保障扩展到整个社会保障制度,在任何国家都奉行立法先行、以法定制、依法实施的规则,即通过立法来确立制度,此后通过公共部门和专业机构将法律规制付诸行动,进而保障国民的社会保障权益。对于中国而言,当务之急是积极推动《医疗保障法》能够在第十三届全国人大常委会任期内得以制定,尽早改变由政策性文件主导制度实践的落后局面。

  财新记者:医疗保障法的定位是什么?完整的医疗保障法治框架,应该包括哪些部分?下一步立法应从哪些方面入手?

  郑功成:《医疗保障法》定位于医疗保障领域的基本法、综合法,为多层次医疗保障体系的建设与实施提供基本法律依据。它是基于宪法赋予公民的社会保障权而制定的社会保障法律,与《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国社会救助法》《中华人民共和国退役军人保障法》等领域的基本法、综合法处于同一位阶。但这一定位并不意味着《医疗保障法》能够解决医疗保障领域的全部法律问题,还需要其他同一位阶的相关法律同步配合。

  完整的医疗保障法制体系应当是医疗保障基本法、若干专门法规、若干行政规章共同构成的一个整体。其中,由法律法规确立医疗保障制度,行政规章以实施法律法规为目的提供相应的技术规程。三个层次的立法需同步推进,但最关键还是制定医疗保障基本法。

  考虑到法治化需要一个过程,现阶段宜在医疗保障基本法的统驭下制定多部行政法规。包括制定基本医疗保险条例,规制基本医疗保险的对象、筹资、待遇、运行程序等;制定医疗救助条例,规制医疗救助的对象、程序与政府责任等;制定健康保险条例,规制商业健康保险的合同签订、权利义务、健康保险产品开发、税收优惠等;制定慈善医疗条例,规制慈善医疗募捐、慈善医疗机构举办及税收优惠等;制定医疗保险经办服务条例,规制法定医疗保障业务的经办机构建设与运行等。

  同时,已实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》仅限于使用环节,应扩展到医保基金整体的监督管理,应当适时扩展成为完整的医疗保障基金监督管理条例,规制法定医疗保障基金的筹集、管理、使用及预算、监管及其手段等;另外,有关医疗保险信息化、标准化建设等亦应当尽可能上升到法规规范的层面。

  此外,还需特别处理好与社会保险立法、社会救助立法、商业保险立法、慈善立法、药品管理立法、执业医师立法等多种立法的关系,明确法律适用的优先顺序,确保法律规制的一致性,杜绝法律之间的冲突。

  财新记者:居民医保强制参保是此次立法中一项关键议题,争议较大。当前参保率已在95%以上,实际上处于“半强制”状态,在已实现高水平覆盖的情况下,是否还有必要执行强制参保,是否存在可替代措施?还是说当前应更强调参保质量提升,而非参保率?

  郑功成:我国的基本医疗保险是覆盖全民的制度安排,也是切实解除人民群众疾病医疗后顾之忧的主体制度安排,应当做到“一个不少”,这不仅是这一制度惠及全民的内在要求,也是均衡责任负担并确保制度可持续发展的内在要求,而要达到这一目标,强制性是必要手段。目前存在的漏保、断保等现象表明我国还有数以千万计的城乡居民未被法定医疗保险制度所覆盖,这是自愿参保条件下的必然现象。只有全面强制性参保才能实现全民参保并保障全民。

  我曾经提出过“自动参保”的概念,因为调查中发现,一些新生儿因不可能即时办理户口登记等而无法做到一出生就参加医疗保险,生病后不能享受医疗保障待遇;一些流动人口因工作关系中断而不能保证及时重新参保而影响享受医疗保险待遇,这些情形都与居民自愿参保的方式有关,因此,我曾经建议对新生儿实行自动参保即出生之时起视为参保,可以及时缴纳或延后补缴医疗保险费,中断保险者也可以通过及时补缴医疗保险费而确保其医疗保障权益不受影响,为维护制度的严肃性与公平性,补缴时当然需要缴付一定的滞纳金。

  财新记者:你也提到多层次医疗保障立法的问题,应该如何明确不同保障层次的制度定位?

  郑功成:对多层次医疗保障制度体系的法律规制,应当是此次医疗保障立法的核心内容之一。中国医疗保障体系是由法定医疗保障制度与补充医疗保障制度组成的多层次体系,立法中需要明确这一制度体系的框架,同时准确定位法定医疗保障制度、补充医疗保险、商业健康保险及慈善医疗等不同层次的功能。

  基本医疗保险与医疗救助作为法定医疗保障制度,是由政府主导并解决全民疾病医疗后顾之忧的根本性或主体性制度安排,追求的是全民医疗保障福祉,保障全民医疗保障权益;补充医疗保障是调动社会各方积极性,增进公民医疗保障与健康福祉的制度安排,其中,企事业单位补充医疗保险与公务员医疗补助属于职业福利范畴,商业健康保险属于市场行为,慈善医疗属于社会公益事业,共同满足着不同层次、不同群体的医疗保障与健康服务需要。

  针对当前存在的居民大病保险作为法定保障却由商业保险公司经办、慈善医疗游离在制度体系之外的现实,立法须确保不同层次制度安排的边界清晰、功能定位准确并能够有效协同,避免制度缺漏,杜绝相互干扰。这应当是此次医疗保障立法的重要内容。

  财新记者:筹资机制是立法中的核心问题,也是影响制度可持续运行的关键。此次立法中应如何把握筹资问题?

  郑功成:医疗保障制度应坚持多方筹资,但不同的保障层次筹资方式也有不同。基本医疗保险需要由用人单位、个人、政府三方分担筹资责任,这种责任属于强制性,但需要明确不同主体的筹资责任分担比例,避免责任日益失衡;医疗救助属于政府责任,立法需明确中央政府与地方政府的责任分担方式与比例;补充医疗保险与公务员医疗补助作为职业福利,需通过相关立法明确税收优惠的额度及运作方式;慈善医疗作为社会互助事业,同样需要有具体的法制依据。

  如在基本医保层面,此次立法应明确不同群体的缴费责任分担机制。其中,在职职工由用人单位依法统一参加基本医疗保险,由用人单位和职工按照责任均衡负担的原则共同缴纳保费,并实行用人单位统一代扣代缴制;用人单位的缴费基数为用人单位工资总额,参保职工的缴费基数为本人工资性收入。具体缴费率应由国务院医疗保障行政部门统一规定,在统一缴费基数统计口径的基础上,实行全国同一费率制。

  而非在职人员应当在常住地或户籍所在地由个人(或以家庭为单位)参加基本医疗保险,参保人员应当按照家庭人均可支配收入一定比例依法缴纳基本医疗保险费;县级及以上人民政府按照一定比例给予个人财政补贴,逐步实现政府补贴与个人缴费责任均衡负担。未能及时依法参保或暂时中断参保的公民应当依法补缴基本医疗保险费,并缴纳滞纳金。

  在此基础上,需进一步制定相应的行政法规与规章,为制度有效实施提供具体依据,如基本医疗保险的缴费基数核定、费率确定与调整等在现阶段不宜由医疗保障法具体规制,而是以相关行政法规或规章或政策规定为宜。

  财新记者:个人账户和退休人员不缴费是当下职工医保运行的敏感议题,在此次立法中,应当如何把握?

  郑功成:彻底取消医保个人账户是增强基本医保制度互助共济功能、促进参保人员医保权益公平的必由之路。国家已经明确居民医疗保险不建立个人账户,已经建立的也必须取消;对职工医保个人账户,亦已经明确用人单位缴费不再划入职工医保个人账户,这使得医疗保险统筹基金得以壮大,保障功能必然增强,但职工医保个人账户仍然存在,个人缴费进入个人账户意味着参保人员之间并无互助共济的功能,从而仍然是这一制度的现实缺陷。

  因此,还需要进一步改革个人账户,最终实现将私人掌控的个人账户基金全部转化成所有参保人共享的统筹基金,以进一步提升制度的统筹保障功能。在国家政策取向日益明朗化的条件下,《医疗保障法》不宜对医保个人账户改革做出规制,但需出台相关政策加以稳妥推进。

  基于历史原因,《社会保险法》规定退休人员及原所在单位不再缴纳基本医疗保险费,同时为退休人员建立个人账户,这一规制是对老一代职工历史性贡献的补偿,是合理的制度选择,但在人口老龄化加速行进和社会公平诉求日益高涨的背景下,特别是在退休人员社会化管理和新一代退休人员不再等同于老一代退休人员的条件下,必须加以改革。

  合理的取向应当是退休人员和城乡老年居民一样实行终生缴费制,因此,《医疗保障法》应当明确所有人均须终生缴费的政策。换言之,由于退休人员不再与用人单位存在劳动关系,《社会保险法》的适用范围不应当包括退休人员,对退休人员不具有约束力。当然,这一改革应当兼顾历史公平性与现实公平性,对老一代退休人员与新的退休人员采取差别性政策。

  财新记者:长期护理保险目前尚在试点探索期,区域人群差异明显,此次立法也有不同声音,你认为应该如何在此次立法中体现?

  郑功成:建立护理保险制度是应对人口老龄化和少子高龄化的必然取向。不过,护理保险制度解决的是参保人员的失能护理问题,非一般疾病医疗行为,不能简单地纳入医疗保障制度。同时,目前长期护理保险制度处于试点之中,离一个成熟的制度安排还有相当距离。调查中发现,近50个试点城市的试点方案五花八门,未来选择还具有不确定性。在这种情形下,在医疗保障立法中暂时不予考虑可能是较为合理的选择,需要做的是及时总结各试点地区的经验教训,出台国家层级的指导意见,以免给未来统一制度留下隐患。

  财新记者:当前流动人口参保仍存在诸多不便利性,不乏脱保漏保情况,在高流动性的现实下,参保政策是否应当做调整?

  郑功成:财政补贴是居民医保筹资的重要组成部分,现阶段财政分级负责制直接制约了居民在常住地参保,而依据户籍参保的现行规制又无法适应我国人口的高流动性。因此,未来发展趋势应当是在常住地参保为宜。根据七普人口数据,我国人户分离人口高达近5亿人,在大规模的人户分离现象常态化条件下,需要出台具体的财政补贴责任分担机制。最好的办法是能够在医疗保障法中加以明确,一时不能入法也可以通过制定清晰的政策加以解决。

  财新记者:此次征求意见提出建立全国医疗保障风险管控机制,设立全国医疗保障风险调剂金,亦有声音认为其具体用途和资金筹集方式来源应进一步明确,你认为全国医疗保障风险调剂金的主要用途和筹资方式应如何确定?

  郑功成:全国医疗保障风险调剂金旨在应对重大公共卫生事件和确保全国医疗保险制度的公平性,我认为是必要的。建议其基金来源由各统筹区域按当年筹集的基本医疗保险基金1%缴纳金和中央财政补贴组成,用于重大公共卫生事件医疗保险待遇支付和平衡区域之间的基金收支,其使用办法可以由国务院另行规定。

  财新记者:医保经办部门是医保政策实施运营的主体,但其法律地位尚不明确,在立法中应如何处理经办机构的角色?

  郑功成:理想的状态是,医疗保障经办机构应当是一个能够对法定医疗保障制度实施负责的独立机构,应赋予其特别法人地位,同时立法应明确经办机构的管理与运行经费不是来源于国家财政拨款,而是从医疗保障基金中按照一定比例计提,这种改变不仅可以充分调动医疗保障经办机构的积极性、自主性和提升工作效率,而且能够确保经办机构对法定医疗保障制度负责,并有利于经办机构不是简单地按照行政区划与行政层级而是根据所服务的参保人员多寡进行合理布局。

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