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黄华波:找准政策立足点,完善制度防范基金风险
信息来源:中国医疗保险   作者:黄华波 时间:2020-08-14 22:14:05 浏览量:120

  在全国范围开展跨省就医直接结算的政策已推行三年有余,联网医疗机构超过3万家,国家平台累计为超过500万人次进行了结算,医保支付700多亿元。异地就医直接结算在较大程度缓解群众异地就医跑腿报销与垫支等痛点问题的同时,也实现了医保基金运行总体平稳,达到预期效果。新形势下,我们有必要对异地就医直接结算工作的意义和风险防范再讨论、再认识,以增强行动自觉。

  1.识大局

  自2016年以来,政府工作报告连续四年对异地就医工作进行部署。继实现所有统筹地区和参保群众全覆盖之后,2019年政府工作报告提出了定点医院全覆盖的新要求,2020年提出开展门诊费用跨省直接结算试点的新任务。为什么党和政府如此重视这一工作?首先,消除群众痛点是重大民生工程。其次,这一政策可以促进人力资源流动,提高人力资源配置水平,重点解决外出农民工、外来就业创业人员、新业态从业人员,以及大量随迁、异地安置老人的医疗问题,让各类人员及其子女可以安心工作与生活。新冠肺炎疫情发生后,国家医保局第一时间明确新冠肺炎患者异地就医不降低医保支付比例,给群众吃了定心丸。可以说,异地就医直接结算工作适应经济社会发展,回应民众迫切期盼,符合人们切身利益。异地就医直接结算工作要解决的主要矛盾,也正是我们分析问题的立足点和出发点。

  2.善权衡

  调研发现,异地就医实现直接结算后群众就医更便捷,就医体验更理想,由此也确实会带来异地就医需求的大幅增加。但我们同时要看到,这项工作虽然可能带来医保基金支出增加,但还有包括医疗服务供给刚性约束在内的多种因素会控制基金支出。

  从基本面上看,异地就医直接结算的基金支出风险总体可控。先看增支因素:群众跨省就医,尤其是转外就医,大多是转到优质医疗资源较为集中的北上广地区及中心城市,这些地区医疗手段相对较多、医疗技术相对先进,费用水平也会相对较高。再看减支因素:首先,转诊群众跨省就医会涉及交通、住宿、陪护等较高的间接成本,参保人本身就会尽可能减少住院床日以节省费用,从而在一定程度上降低医疗费用;其次,地方政策普遍对转外就医给出了降低报销比例等相关规定(大多降低10个百分点左右),这也会相应减少医保基金支出,同时还能抑制一些异地就医需求;第三,及时的转外就医和异地长居人员就近就医,可以确保患者能够在第一时间得到合理救治,赢得救治时间,减少并发症后遗症,促进患者快速康复,从而在总体上减少医疗费用。至于前面提到的医疗服务供给刚性约束,其实也不难理解,跨省异地就医往往集中于顶级医疗机构,一号难求、人满为患,异地就医患者普遍面临挂号难、住院难的供给限制。综合以上各方面因素,从连续跟踪评估结果上看,全国医保基金运行平稳,并未出现如一些专家学者和地方同志担心的参保群众大规模跨省就医现象。

  3.防风险

  基金运行虽然总体平稳,但也存在着一些不平衡性,少数统筹地区的确存在基金支出压力增加的情况,包括大型医疗机构集中地的周边地区,如北京周边河北、山西、内蒙古的部分统筹地区;以及一些异地安置退休人员占比相对较高的地区,如新疆兵团、西藏等地。随着异地就医直接结算加快推进,异地就医需求快速释放,这些地区会进一步面临基金支付压力,要加强运行监测评估,在规范管理、优化服务的同时,及时完善政策措施,引导群众合理选择异地就医,促进分级诊疗体系建设。此外,还要加快推进异地就医协同机制建设,将异地就医纳入就医地统一管理,实现异地就医智能监控全覆盖,加大基金监管力度,最大程度防范针对异地就医群体的欺诈骗保风险。

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