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杨燕绥、妥宏武、邹童:先行地区如何落地国家CHS-DRG?
信息来源:中国医疗保险   作者:杨燕绥、妥宏武、邹童 时间:2020/1/7 23:09:20 浏览量:98

       党的十九届四中全会指出:“中国特色社会主义制度是党和人民在长期实践探索中形成的科学制度体系,国家治理体系和治理能力是中国特色社会主义制度及其执行能力的集中体现。”为此需要适应互联网的时代潮流、创新思维,才能获得改革红利。国家CHS-DRG意义重大,医疗行为“通用语言”标志中国医疗服务供给模式的改变。浙江省从医保支付改革促进医护体系建设入手,在践行四中全会精神方面先行了一步。

        1.国家CHS-DRG引导中国医疗服务供给模式创新

        疾病诊断分组(DRG)看似是操作方法,却足以推动中国医疗服务生产方式和生产关系(管理体制、补偿机制)的变革。推动经验医疗走向循证医疗,促进公立医院改革和现代医院管理。推动医保管理从总额控制进入总额预算管理,建立激励相容的付费机制。

       2010年-2017年间,我国已经形成由2010年《社会保险法》第31条规定(涉及医疗服务协议)、2014年人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见(54号)》(涉及智能审核与医院对话)和2017年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(55号)》(涉及定价、集采与支付改革)构成的“一法两规”的社会治理架构,是全面推动医保DRG改革的社会基础。

        2018年5月,我国成立了国家医疗保障局(以下简称“国家医保局”)。其职责是发挥医护服务利益相关人的积极性,共同“建机制”和“立法律”,即建立协商对话、定价支付和评价评估的机制,制定智能审核、协议管理和行政执法的法律制度,打造具有中国特色的医护服务社会治理机制,这是国家民生保障和治理能力的重要组成部分。国家医保局组建以来,按照党中央和国务院的要求做出一系列部署,包括统一医保结算的15套技术标准。

        2019年5月,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(以下简称《通知1》),要求各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,建立健全推动DRG付费试点的工作机制,2019年启动、2020年模拟运行,2021年实际付费。”

        2019年10月24日,国家医保局发布了《关于疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(以下简称《通知2》),标志中国特色的CHS-DRG的出笼。《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范,在规范病案首页的基础上建立医保结算清单制度。《分组方案》基于全国医疗保障局推出的DRG 付费工作的统一标准,包括26个主要诊断大类(Major Diagnosis Category, MDC),376个核心DRG(Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG), 其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。CHS-DRG 具有权威性高、兼容性强、实用性强的特点,是由国内研究DRG方面的知名专家,会同中华医学会,以国家医保版疾病诊断和手术操作编码为基础,融合前期各地实验的主流DRG版本的优点形成的。《通知2》要求各试点城市要按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作,打造试点 "一盘棋",精准"本地化",使CHS-DRG成为国家医保领域的"通用语言"。强调试点城市医保部门统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码,做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能监测等工作。

         2. 浙江省对接国家CHS-DRG的主要工作与发展优势

        病组即指基于疾病诊断分组(Diagnosis related groups, DRG)形成医保支付基础的中文缩写,点数即指医保基金总额预算、支付标准的预告预付制(Predict payment system, PPS)和价值形成机制(Value based payment,VBP)的缩写,由此实现国外专业名词本地化和中国实践的概念化。

        2016年7月1日,浙江省金华市率先开展医疗保险基金总额预算管理下的全市各类各级医疗机构住院服务病组点数付费改革。2017年,清华大学医疗服务治理研究中心的第三方评估结果显示,在宏观控制医疗费用增长机制、中观医疗保险基金激励机制和微观医疗机构提质增效三个方面取得成效。2018年,这项改革覆盖了下辖7县的143家有住院服务的医疗机构。以金华市中心医院为例,于当年11月即出现CMI值高于次均费用增长的良好形势。此外还有衢州、台州、德清等地的试点工作也取得了预期的成效。这些先行先试的经验证明前述“一法两规”的正确,为国家CHS-DRG的出笼奠定了基础。

       根据国家医保局的《通知》要求,浙江省委省政府抓住时机,一举到位,争取改革创新的红利,避免了这项改革陷入碎片化的无序发展与恶性竞争局面,充分体现了省委省政府的治理决心与能力。2019年11月21日,浙江省医疗保障局、财政厅、卫健委联合印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》的通知,要求区市医疗保险行政部门在12月15日前,结合当地实际,会同财政、卫生健康部门制订实施细则,确保2020年1月1日对全省全部有住院医疗服务的机构实施病组点数付费。

        但是,先行先试地区在技术规范和分组方案方面必然与国家统一版有些差距。为此,浙江省和各城市需要发挥DRG分组器已经落地与全面运行的优势,与服务商联合共建,按照国家CHS版的ADRG(376)分组方案与原有分组器进行对接,并且按照国家局版疾病诊断和手术操作编码进行了编码的映射转换,形成CHS-DRG版本分组器(下文简称“国家版分组器”),根据国家《分组方案》和376个核心ADRG,完成对接与转换。对于过往未实施DRG付费结算的新立项的地区项目,将直接应用国家版分组器。对于已实施DRG付费结算的国家非试点地区,在评估后稳步对接国家版分组器。

        金华项目作为国家试点已稳定运行数年、嵌入医保和医院运行机制,医患保各方评价较高。接下来需要对其进行重点评估并制定对接方案,对于那些金华版分组器特有的或国家版分组器特有的,以及两版分组器均有但内涵存在差异的ADRG组,优先考虑使用“通用语言”,合理保留“地方语言”,这需要临床、统计、技术等专家结合当地实际情况进行进一步测算和评估,同时向国家医保局进行汇报,研究解决方案,以便进行合理对接,争取将更换分组器带来的影响降到最低程度。同时,要做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能审核等工作。

        国家医保局的《技术规范》和《分组方案》解决了技术标准和适用方法。医保支付改革的目标和机制还应当执行国办发【2017】55号文件的要求。金华医保病组点数法用语通俗、意义深刻,是科学调控分配各医院和医生组医保基金的额度与机制,具有基于价值付费的宏观特征(地区)和中观特征(医保基金),可望促进医院成本管理和价值医疗。金华病组点数实践充分发挥了我国地方统筹医保基金和地方规划配置医疗资源的体制优势,实现了美国人和德国人期待而无法实现的医保医疗闭环管理的凯撒模式梦想,将地方经济发展水平、医保基金收入、医生劳务价值和医院收入、患者医护数量质量获得融为一体,已经初见激励相容的效果,且操作简单明了。这符合中国这样一个农业经济、工业经济和互联网同时推进的大国的国情,堪称中国特色,值得总结和继续探索。

        综上所述,浙江省医保支付改革优势如下:

        一是起步早,2016年即进入全面试运营阶段;

        二是起点高,DRG分组器和服务团队实实在在的落地各个城市、各类医疗机构参与,理顺了体制和建立了机制;

         三是看的远,在探索医保预付PPS和价值计算VBP方面已经初见成效;

        四是插的深,部分城市和部分公立医院和民营医院的管理逐渐步入了DRG-PPS-VBP时代,如金华中心医院;

         五是最重要的,即政治共识,省市各级政府达成共识并拿出行动计划。

        这些原因决定浙江省交出第一份省级操作方案,完全符合国家医保局关于“国家布局、城市试点、省级推动”的发展战略,更加体现了浙江省委省政府贯彻十九届四中全会精神,强化公共治理能力和建立社会治理机制的执行力。

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